塔石衛生中心配錯藥劑量 兩涉事人受紀律程序調查

【本報訊】就上月初塔石衛生中心錯配降血壓藥劑量一事，衛生局局長李展潤表示，有關調查已完成，確認有兩名人員疏忽犯錯，在發藥前未依足程序做好「三查六對」，故已對倆人開展紀律程序，但暫時仍在上班，毋須停職。

上月底有居民網上公開該配錯藥事件，衛生局在接獲傳媒查詢後發新聞稿（www.gcs.gov.mo/showNews.php?PageLang=C&DataUcn=117103），向病人深表歉意，強調會嚴肅處理及對涉事人員展開調查程序，亦會檢示和修改相關機制，避免同類事件再發生。

李展潤昨回應透露，衛生中心已完成內部調查，結果顯示涉事的一名藥劑師和一名藥劑技術員，違反相關規定指引和工作流程，證實倆人有錯，故現正按公職制度對其開展紀律程序，以決定如何處罰，有結果會再行公布。又澄清這是今年首宗配錯藥事件。

至於衛生中心的配給藥物機制方面，李展潤說，現行機制已有很嚴格的規範，例如發藥前必須經過「三查六對」，即檢查三次、核對六次後才把藥發給病人，只是機制存在，還須依靠人去執行才有效用。

李展潤指，由於這涉及人手去做，就「可能會出錯」，而他們中心都獲得澳洲醫療服務標準委員會認證，當中亦包括發藥的機制、系統，只是有人出錯沒執行好，一如上次病歷文件散落事件，故讓人員執行機制方面，他們會不斷努力去完善。

鄭：或過份自信、麻痺大意導致

副局長鄭成業補充，兩名涉事人員任職已超過十年，經驗豐富，過去並無配錯藥的紀錄，這是首次，而涉事病人所要處方的只是一種藥物，該藥亦很常用和簡單，「正常講係唔應該錯」，「可能過份自信」、「日日都開，點解（出錯）呢？咁可能真係麻痺大意啦，又冇按照程序做」。

倆人將要受罰但目前仍常照上班，鄭解釋，不停職是因綜合考慮犯錯程度、往績、日後重犯風險等去決定，相信倆人只要汲取教訓嚴按程序做，是沒有問題，不會再出這樣的錯。至於會否令病人沒有信心，李謂，倆人只不過有疏忽，會加加強督促他們依程序辦事，故是沒有問題的。

已積極治療特殊需要兒童

此外，早前一宗接受早療兒童的家屬與山頂醫院醫生的醫患糾紛，當局指對方涉恐嚇。李展潤說，警方正調查案件，暫不方便討論，但可以強調的是他們重視醫患關係，已積極治療和協助有關兒童，其亦轉往故智中心接受相應訓練。

對於一方面稱重視醫患關係、事件還在調查中，另一方面卻已出稿嚴詞讉責家屬（www.gcs.gov.mo/showNews.php?DataUcn=116545&PageLang=C），李解釋，有關內容只是針對「醫鬧」，他們是不容許有人鬧事影響醫院運作和其他病人，而醫生是否有問題等他們內部正調查中。

李主動介紹，當局已很大比例的資源投放到殊需要兒童早療服務，如近兩年先後成立兩中心，增聘治療師等，令職業和語言治療輪候期縮短至半年和八個月，較港公營醫院快。來年財政預算亦會增加，會續到其他地方請人，並改善相關服務。他又稱理解和同情有關兒童的家長，但強調這些並非單靠醫院治療就可以，要整個社會包括家長的多層次介入。